Malattia professionale da sovraccarico dell’arto superiore: epicondilite ed epitrocleite

L'epicondilite, nota anche come “gomito del tennista”, è un’infiammazione dolorosa dei muscoli che originano dall'epicondilo omerale e dei tendini estensori dell'avambraccio.

Malgrado il nome, non sono solo i tennisti a soffrire di tale disturbo: l'epicondilite colpisce più frequentemente chi svolge attività lavorative o sportive che richiedono la supinazione e la pronazione ripetitiva ed energica dell'avambraccio. Anche sforzi improvvisi (es. sollevamento di pesi), continui micro-traumatismi e danni diretti dell'epicondilo laterale (ad esempio, in seguito ad un'eccessiva estensione dell'avambraccio o un movimento scorretto) possono causare il disturbo.

L'epicondilite è la causa più comune di dolore e gonfiore localizzati alla parte esterna del gomito (in corrispondenza dell'epicondilo laterale) e si irradia alla superficie esterna dell'avambraccio, lungo i muscoli interessati, fino alla mano. L'insorgenza del dolore è progressiva e ingravescente. Il braccio dominante è colpito con maggiore incidenza. Tale sintomo è percepito soprattutto quando il paziente cerca di afferrare saldamente un oggetto con la mano o compie alcuni movimenti di supinazione e pronazione dell'avambraccio, come quando si gira una maniglia della porta o si apre un barattolo.

La debolezza della presa durante questi gesti può essere molto evidente, in quanto gli oggetti tendono a scivolare dalle mani. Con il tempo, si possono manifestare rigidità mattutina, calcificazioni, formazione di osteofiti sull'epicondilo e, cosa più rilevante, degenerazione tendinea.

La diagnosi è prevalentemente clinica. Il dolore è presente alla pressione sull'epicondilo e può essere evocato facendo contrarre contro resistenza i muscoli epicondiloidei con opportuni test di provocazione. Le indagini strumentali (es. radiografia, ecografia e risonanza magnetica) sono indicate per escludere altre cause di dolore mediale (interno) al gomito.

L'epitrocleite è l'infiammazione del complesso tendineo che collega all'epicondilo mediale dell'omero parte dei muscoli anteriori dell'avambraccio. A causare l'epitrocleite è il sovraccarico funzionale dei muscoli sopraccitati; infatti, l'esasperata ed eccessiva sollecitazione di questi muscoli (sovraccarico funzionale), attraverso una ben precisa gestualità che prevede la continua flesso-estensione dell’avambraccio oppure la controresistenza attiva e passiva dell’avambraccio (con muscoli agonisti e antagonisti in continua contrazione) e che produce uno stress a carico dei tendini collegati, tale per cui quest'ultimi s'infiammano e diventano dolorosi.

L'epitrocleite è responsabile di dolore al lato interno del gomito, rigidità articolare a carico del gomito, debolezza a livello della mano e del polso (solo in alcuni casi), e intorpidimento e formicolio lungo le dita.
Generalmente, la diagnosi di epitrocleite è clinica, cioè fondata sul racconto dei sintomi, sull'esame obiettivo e sull'anamnesi.

L'epitrocleite è una condizione molto simile all’epicondilite, seppure sul lato opposto del gomito. Queste due patologie colpiscono i lavoratori che utilizzano in modo eccessivo i tendini della parte esterna o interna del gomito. I lavori ripetitivi come il lavoro in fabbrica, o lavori pesanti come il muratore (tenere in mano trapano o martello, oppure l’utilizzo del cacciavite) possono essere fattori che portano a sovraccaricare la muscolatura e, di fatto, provocano un dolore al gomito. Tra le categorie da citare, è bene non scordare, come lavoratori a rischio, gli operatori di video terminali, dattilografi, idraulici e imbianchini, pittori, barbieri e parrucchieri, camerieri (per il continuo portare i piatti), meccanici (uso del cacciavite), carpentieri e anche giardinieri.

L’incidenza di queste patologie è tra l’1 e il 3% della popolazione generale e attorno al 15% dei lavoratori delle industrie a rischio. Tipicamente insorge in soggetti di età compresa tra i 30 e 50 anni, essendo considerata una “over-use syndrome”, cioè una patologia la cui causa è riconducibile, oltre a un’abnorme sollecitazione, a un fisiologico logoramento involutivo delle strutture tendino-inserzionali. La patogenesi si ipotizza possa essere legata a piccole lesioni continue che si vengono a creare a causa della sproporzione tra la dimensione del tendine e la piccola superficie ossea su cui si inserisce.
Su una struttura anatomica di per sé debole, l’effetto del sovraccarico biomeccanico produce la patologia tendinea inizialmente acuta che tende a cronicizzarsi nel tempo.
Trattasi, quindi, di patologie a genesi multifattoriale nelle quali il lavoro costituisce un fattore concausale determinante.

L’INAIL ha inserito tali patologie nel gruppo delle affezioni da sovraccarico biomeccanico dell’arto superiore ed ha previsto nella tabella allegata al D.Lgs. 38/2000 una specifica voce: Esiti di epicondiliti, epitrocleiti e patologie muscolo-tendinee assimilabili, apprezzabili strumentalmente, in assenza o con sfumata ripercussione funzionale, a seconda della mono o bilateralità prevedendo una percentuale di riconoscimento del danno biologico fino a 5 punti di invalidità permanente. Le indagini strumentali (es. radiografia, ecografia e risonanza magnetica) sono indicate principalmente per escludere altre cause di dolore mediale o laterale al gomito. L’ecografia può, però, evidenziare aree focali ipoecogene che si associano a perdita della struttura fibrillare interna del tendine. Si possono, inoltre, osservare aree iperecogene dovute a fibrosi o calcificazioni. Il tendine è frequentemente ispessito e ci sono segni di entesopatia caratterizzate da irregolarità ossea e piccole focali calcificazioni

Le problematiche medico-legali legate al riconoscimento della malattia da parte dell’INAIL sono comuni a moltissime altre patologie lavoro correlate e sono caratterizzate da numerosi aspetti deficitari che emergono nell’istruttoria di una pratica di denuncia di malattia professionale. Un aspetto che va, innanzitutto, segnalato è che la denuncia di queste patologie proviene fondamentalmente da tre figure mediche:

• Medico di famiglia
• Medico di Patronato
• Medico Specialista

Il Medico Competente è autore, in una percentuale ridottissima, della denuncia di malattia professionale.

Le criticità maggiori nell’istruttoria medico legale sono rappresentate da:

• Documentazione sulla valutazione del rischio: ritardo nella presentazione della domanda; valutazione del rischio: assente o insufficiente;
• Notizie anamnestiche: documentazioni insufficienti provenienti da altri istituti (INPS, Centro per l’Impiego, ecc.); assenza libretto di lavoro; dichiarazioni del lavoratore imprecise o insufficienti;
• Inquadramento diagnostico: mancanza assoluta di una diagnosi clinico-strumentale; insufficiente percorso diagnostico.